La première
lentille de l'œil,
et la plus fragile.
La cornée assure un rôle de protection et un rôle réfractif majeur. Maintenir sa transparence et sa régularité, face au kératocône, à la dystrophie de Fuchs ou aux décompensations post-chirurgicales, demande expertise clinique et plateau technique.
Une lentille vivante,
transparente : et vulnérable.
La cornée est un tissu d'un demi-millimètre d'épaisseur qui recouvre l'avant de l'œil. Elle agit comme la première lentille du système visuel et réalise deux tiers du pouvoir réfractif total. Sa transparence est maintenue par une architecture précise de fibres de collagène et par une pompe endothéliale qui régule son hydratation.
Lorsque cette architecture se dérègle (collagène qui se relâche dans le kératocône, cellules endothéliales qui disparaissent dans la dystrophie de Fuchs), la cornée se déforme ou s'opacifie. La vision baisse, et aucun verre de lunettes ne peut compenser une déformation irrégulière.
Le Pôle Ophtalmo de Melun prend en charge ces pathologies du dépistage topographique jusqu'à la greffe, avec une expertise particulière portée par le Dr Chiche sur le kératocône et la chirurgie réfractive.
Le kératocône,
un sujet que
nous maîtrisons.
Le Dr Chiche a consacré une grande partie de sa formation et de son exercice hospitalier aux pathologies de la cornée, en particulier au kératocône. Le Pôle dispose de l'imagerie Anterion pour le dépistage précoce et propose la pose d'anneaux intra-cornéens ainsi que l'indication et le suivi des greffes.
La cornée se déforme
en cône, la vision se brouille.
Sous l'influence de facteurs externes (frottements oculaires, positions vicieuses nocturnes) et internes (maladies du tissu conjonctif, facteurs héréditaires), la cornée se déforme et devient irrégulière. Elle prend la forme d'un cône (d'où le nom) provoquant un astigmatisme irrégulier impossible à corriger pleinement en lunettes.
Les stades d'évolution
Les formes débutantes sont le plus souvent asymptomatiques et ne sont détectables qu'avec l'aide d'appareils sophistiqués (topographie cornéenne). À partir d'un certain stade, il n'est plus possible d'obtenir 10/10 avec une paire de lunettes : des équipements spécifiques deviennent nécessaires.
Aux stades sévères, l'affinement cornéen peut devenir très important et se compliquer d'un hydrops (apparition brutale d'un œdème opacifiant) ou d'une perforation. Ces cas restent rares mais justifient une surveillance rapprochée des formes évolutives.
Un diagnostic en deux temps
Un examen complet comprenant acuité visuelle et examen à la lampe à fente permet de détecter une forme débutante. En cas de suspicion, une topographie cornéenne (Anterion) est réalisée pour évaluer la régularité de la courbure et l'épaisseur cornéenne au micron près. C'est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic et suivre l'évolution.
De nombreuses études ont démontré la responsabilité des frottements oculaires dans le développement et l'aggravation du kératocône. Les positions nocturnes (tête dans l'oreiller) peuvent aussi exercer des pressions dangereuses. Limiter tous types de frottements dès le plus jeune âge est la première mesure : et elle conditionne l'efficacité de tous les traitements qui suivront.
D'abord stopper
l'évolution. Ensuite, remonter la vision.
Lorsque le diagnostic est posé, la priorité est d'arrêter l'évolution pour que la vision ne se dégrade plus. Dans un second temps seulement, on propose différents dispositifs pour remonter la meilleure acuité visuelle corrigée.
Cross-Linking cornéen
Technique utilisant des rayons ultraviolets combinés à l'instillation de riboflavine. Ces rayons interagissent avec le collagène de la cornée et provoquent une rigidification des fibres par réticulation.
- Stabilise le kératocône dans la majorité des cas
- Efficace seulement si le patient cesse de frotter ses yeux
- Ambulatoire, sous anesthésie topique
Le cross-linking n'est pas réalisé au Pôle : nous orientons vers les Quinze-Vingts à Paris et assurons le suivi pré et post-opératoire au cabinet.
Lentilles rigides LRPG
Une adaptation en lentilles rigides perméables au gaz sur mesure permet dans de nombreux cas de retrouver une acuité visuelle correcte. Le film lacrymal comblé sous la lentille crée une surface optique parfaitement régulière qui masque l'irrégularité cornéenne.
L'adaptation est réalisée par Mme De Renty, contactologue spécialisée, en lien direct avec le chirurgien cornée.
- Adaptation personnalisée, plusieurs essais
- Port quotidien, nettoyage rigoureux
- Alternative aux lunettes quand celles-ci ne suffisent plus
Anneaux intra-cornéens
Lorsque l'adaptation en lentilles rigides atteint ses limites, il est possible d'implanter un ou plusieurs anneaux de forme personnalisée dans l'épaisseur de la cornée. Ces anneaux remodèlent la courbure cornéenne pour lui donner une forme plus régulière.
- Geste chirurgical sous anesthésie locale
- Amélioration significative de la meilleure acuité visuelle corrigée
- Réversible : les anneaux peuvent être retirés si besoin
Kératoplastie lamellaire profonde
Au stade ultime du kératocône, seul un changement de la cornée permet de redonner une acuité correcte. La technique de choix est la kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) : on greffe uniquement les couches antérieures malades en conservant l'endothélium du patient, qui est sain dans le kératocône.
Intervention réalisée par le Dr Chiche au CHNO des Quinze-Vingts à Paris. Suivi pré et post-opératoire au Pôle à Melun.
- Conservation de l'endothélium du patient
- Risque de rejet endothélial évité
- Suites plus longues qu'une chirurgie réfractive : à réserver en dernier recours
Quand les cellules
qui déshydratent la cornée disparaissent.
Derrière le terme de cornea guttata se cachent deux situations aux effets très similaires : la dystrophie de Fuchs, héréditaire, et la décompensation endothéliale du pseudophaque, qui peut survenir après une chirurgie de cataracte. Dans les deux cas, les cellules endothéliales (pompe de déshydratation de la cornée) diminuent en nombre et en fonction.
Deux origines, un même mécanisme
Dans la dystrophie de Fuchs (maladie héréditaire), les cellules endothéliales disparaissent progressivement. De petites excroissances appelées guttae se forment sous la surface cornéenne. La cornée s'hydrate, devient œdémateuse, la vision se voile.
Dans la décompensation endothéliale du pseudophaque, le même phénomène survient après une chirurgie de cataracte : surtout si la chirurgie a été prolongée, compliquée, ou sur un œil à facteurs de risque préexistants (cataracte avancée, glaucome).
Profil des patients à surveiller
- Femmes de plus de 50 ans (x 2 versus hommes pour la dystrophie de Fuchs)
- Antécédents familiaux de dystrophie de Fuchs
- Patients opérés de cataracte avec chirurgie prolongée ou compliquée
- Comorbidités oculaires : glaucome, cataracte avancée pré-opératoire
Symptômes : du flou matinal à l'œdème douloureux
Au début, la vision est floue au réveil puis s'améliore dans la journée : la chaleur diurne permettant à la cornée de se déshydrater spontanément. Aux stades avancés, la vision reste floue en permanence, peut s'accompagner de douleurs oculaires et d'une photophobie extrême liée à l'œdème cornéen.
Quatre examens
pour cartographier la cornée.
Chaque pathologie cornéenne a son examen de référence. La combinaison de ces examens permet d'affirmer le diagnostic, d'évaluer la sévérité et de suivre l'évolution de façon objective.
Lampe à fente
Examen de référence à chaque consultation. Permet de visualiser directement la transparence cornéenne, les guttae endothéliales, un œdème, ou les signes précoces de kératocône.
Topographie Anterion
Cartographie 3D de la cornée au micron près. Révèle les formes frustes de kératocône invisibles à l'œil nu et permet de suivre l'évolution d'une courbure irrégulière.
Pachymétrie
Mesure précise de l'épaisseur cornéenne. S'épaissit dans les dystrophies endothéliales (signe d'œdème), s'amincit dans le kératocône évolué.
Microscopie spéculaire
Examen direct des cellules endothéliales : leur nombre, leur taille, leur forme. Indispensable pour évaluer une dystrophie de Fuchs et décider d'une greffe endothéliale.
Du collyre au remplacement
de la couche endothéliale.
Aucun médicament ne régénère les cellules endothéliales perdues. La stratégie consiste à gérer les symptômes aux stades précoces, puis à remplacer la couche endommagée par une greffe endothéliale ciblée lorsque la vision devient handicapante.
Collyres hypertoniques
L'instillation de solutions salines hypertoniques extrait l'excès d'humidité de la cornée par effet osmotique, réduit le gonflement et améliore la vision. Le soulagement est particulièrement sensible au réveil.
- Gouttes plusieurs fois par jour
- Pommade au coucher pour prolonger l'effet
- Premier niveau de traitement avant toute chirurgie
Greffe endothéliale (DMEK / DSAEK)
La kératoplastie endothéliale remplace uniquement la couche endothéliale endommagée par des cellules saines provenant d'un donneur. Le reste de la cornée du patient est préservé, ce qui permet une récupération visuelle rapide.
Intervention réalisée par le Dr Chiche au CHNO des Quinze-Vingts à Paris. Suivi pré et post-opératoire au Pôle à Melun.
- Récupération visuelle sous quelques semaines
- Taux de succès élevé, technique mini-invasive
- Parfois combinée à la chirurgie de la cataracte (triple procedure)
Quand l'épithélium
ne tient plus en place.
La dystrophie de la membrane basale de Cogan (ou dystrophie micro-kystique de l'épithélium cornéen) est l'une des dystrophies cornéennes les plus fréquentes. Elle provoque des érosions cornéennes récidivantes, souvent au réveil, parce que l'épithélium adhère mal à la membrane basale sous-jacente.
Le mécanisme en cause
Normalement, l'épithélium cornéen est solidement ancré à la membrane basale par des hémidesmosomes et des fibrilles d'ancrage. Dans la dystrophie de Cogan, cette membrane basale est épaissie, irrégulière, parfois dédoublée. L'accrochage est insuffisant, l'épithélium se soulève et s'arrache à la moindre contrainte mécanique, typiquement l'ouverture des paupières au réveil.
La kératalgie récidivante : le symptôme cardinal
Le patient se réveille avec une douleur vive, un larmoiement intense et une photophobie. L'épisode peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. Entre les crises, la vision peut être normale ou légèrement voilée. Ces érosions peuvent aussi survenir après un traumatisme cornéen superficiel ancien (érosion post-traumatique récidivante), même en l'absence de dystrophie.
Traitement : de la lubrification au laser PKT
Le premier niveau de prise en charge repose sur une lubrification intensive (larmes artificielles, pommade vitamine A au coucher) et le port d'une lentille thérapeutique en phase aiguë. Lorsque les récidives persistent malgré ces mesures, le traitement de référence est la photokératectomie thérapeutique (PKT) au laser excimer.
La PKT retire les couches cornéennes superficielles altérées et permet la régénération d'une membrane basale saine sur laquelle l'épithélium pourra adhérer normalement. Ce geste est court, réalisé sous anesthésie topique.
La PKT est réalisée au Pôle Ophtalmo de Melun par le Dr Chiche.
L'urgence cornéenne
la plus redoutée.
Une kératite infectieuse est une infection de la cornée pouvant être d'origine bactérienne, virale, fongique ou amibienne. Non traitée, elle peut détruire le stroma cornéen en quelques jours et menacer la vision de manière irréversible. C'est une urgence ophtalmologique.
Facteurs de risque principaux
Le port de lentilles de contact (surtout en cas de non-respect des règles d'hygiène ou de port nocturne) est le premier facteur de risque. Les traumatismes cornéens (végétaux, projections), les pathologies de surface chroniques et l'immunodépression sont également impliqués. La kératite amibienne, rare mais gravissime, touche quasi-exclusivement les porteurs de lentilles.
Signes d'alerte
Œil rouge et douloureux, baisse de vision, photophobie, larmoiement. Un infiltrat blanchâtre (abcès) est visible à la surface de la cornée. Dans les formes sévères, un hypopion (niveau de pus visible derrière la cornée) se forme dans la chambre antérieure.
Prise en charge : collyres fortifiés et prélèvements
Le traitement repose sur des collyres antibiotiques fortifiés à haute fréquence (toutes les heures initialement), adaptés selon les résultats du prélèvement cornéen. Le suivi est rapproché, quotidien dans les premiers jours. La plupart des kératites infectieuses diagnostiquées tôt évoluent favorablement avec un traitement adapté.
Quand la conjonctive
envahit la cornée.
Le ptérygion est une prolifération fibro-vasculaire de la conjonctive qui empiète progressivement sur la cornée, le plus souvent du côté nasal. Fréquent dans les régions ensoleillées ou ventées, il est lié à l'exposition chronique aux UV, au vent et à la poussière.
Évolution et symptômes
Au début, le ptérygion est simplement inesthétique et peut provoquer une irritation chronique, une rougeur localisée et une sensation de corps étranger. S'il progresse vers le centre de la cornée, il induit un astigmatisme irrégulier puis menace directement l'axe visuel.
Quand opérer
La chirurgie est indiquée lorsque le ptérygion progresse vers l'axe visuel, provoque un astigmatisme significatif, ou génère une gêne esthétique ou fonctionnelle importante. L'intervention consiste à retirer la membrane et à recouvrir la zone par une autogreffe conjonctivale pour limiter le risque de récidive.
Un référent cornée
au cabinet.
Dr Anthony Chiche
Formé pendant plusieurs années au Centre National Hospitalier d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts à Paris en tant qu'Assistant Hospitalier dans le service du Pr Baudouin : service de référence européen sur la surface oculaire et la cornée. Conserve une activité hospitalière comme Praticien Attaché.
Réalise personnellement le dépistage topographique (Anterion), l'indication et la chirurgie des anneaux intra-cornéens. Les greffes de cornée (DALK, DMEK) sont réalisées par le Dr Chiche au CHNO des Quinze-Vingts à Paris. Oriente vers un centre partenaire pour le cross-linking, et assure le suivi pré et post-opératoire au Pôle.
Profil complet →Mme De Renty
Formée à l'adaptation des cornées déformées et des situations post-chirurgicales. Assure le bilan d'adaptation, les essais successifs, le suivi et la réfraction finale en coordination étroite avec le Dr Chiche.
Découvrir l'adaptation contactologique →Ce que les patients
nous demandent le plus.
Mon astigmatisme augmente rapidement : dois-je m'inquiéter ?
Oui, une aggravation rapide de l'astigmatisme chez un adulte jeune doit faire évoquer un kératocône débutant. Si vous vous frottez les yeux fréquemment (allergies, fatigue), le risque est encore plus élevé. Une topographie cornéenne permet de trancher. Mieux vaut dépister tôt : un cross-linking réalisé précocement stabilise la courbe dans la grande majorité des cas.
Est-ce que le cross-linking fait disparaître le kératocône ?
Non. Le cross-linking stabilise le kératocône : il empêche la cornée de se déformer davantage, mais ne remet pas la cornée dans sa forme d'origine. L'acuité visuelle ne s'améliore pas significativement après le geste. L'amélioration de vision passe ensuite par les lentilles rigides ou les anneaux.
Important : le cross-linking n'est efficace que si le patient arrête de se frotter les yeux. C'est la condition sine qua non.
Peut-on faire du LASIK avec un kératocône ?
Non, formellement contre-indiqué. Le LASIK fragilise la cornée et peut aggraver dramatiquement un kératocône, même à un stade fruste. C'est précisément pour cela que nous réalisons une topographie cornéenne systématique avant toute chirurgie réfractive : pour ne pas passer à côté d'un kératocône débutant.
Ma vue est floue le matin et s'améliore dans la journée : est-ce grave ?
Ce symptôme évoque typiquement une dystrophie de Fuchs débutante. La cornée s'hydrate pendant la nuit (paupières fermées) et se déshydrate progressivement à l'ouverture des yeux. Un examen à la lampe à fente et une microscopie spéculaire permettent de confirmer le diagnostic et d'évaluer la réserve endothéliale.
Je dois être opéré(e) de la cataracte mais j'ai une cornea guttata : est-ce risqué ?
C'est une situation fréquente qui mérite une évaluation pré-opératoire renforcée : pachymétrie, microscopie spéculaire, comptage endothélial. Si la réserve cellulaire est suffisante, la chirurgie de cataracte peut être réalisée avec précautions supplémentaires (technique douce, viscoélastique spécifique). Si elle est limite, on peut envisager une chirurgie combinée cataracte + greffe endothéliale en une seule intervention.
Après une greffe endothéliale (DMEK), au bout de combien de temps voit-on bien ?
La récupération visuelle est progressive sur quelques semaines à quelques mois. La greffe mise en place flotte contre la cornée receveuse et se stabilise naturellement. Les collyres anti-rejet sont poursuivis plusieurs mois, puis espacés. Le suivi est régulier la première année pour s'assurer de la bonne adhérence du greffon et surveiller le compte endothélial.
Les anneaux intra-cornéens sont-ils permanents ?
Ils peuvent être laissés en place indéfiniment : mais ils sont également réversibles. Si le résultat optique n'est pas satisfaisant ou si une gêne survient, il est possible de les retirer chirurgicalement, la cornée revenant alors proche de son état avant implantation.
Le cabinet travaille-t-il avec les mutuelles ?
Non. Le Pôle Ophtalmo pratique le tiers payant sur la part Sécurité sociale uniquement. La part complémentaire reste à votre charge au moment du règlement : votre mutuelle vous rembourse ensuite selon votre contrat. Ce fonctionnement est indiqué sur vos devis et factures.
Une cornée
qui vous joue des tours ?
Kératocône, vision floue au réveil, astigmatisme qui progresse : une consultation cornée dédiée vous apporte le bon diagnostic et une prise en charge adaptée.
Être pris en charge pour un kératocône ou une pathologie cornéenne à Melun
Le suivi des pathologies cornéennes au Pôle Ophtalmo de Melun est principalement assuré par le Dr Anthony Chiche, qui s'est formé à la chirurgie de la cornée et au kératocône. Il prend en charge le diagnostic et le suivi du kératocône, l'adaptation en lentilles spécifiques (sclérales, hybrides), le cross-linking cornéen accéléré (CXL), ainsi que les indications de greffes lamellaires (DMEK, DSAEK, DALK) en lien avec un centre de référence partenaire.
Le bilan cornéen complet est réalisé sur place : topographie cornéenne Anterion (Heidelberg Engineering), OCT cornéen, comptage endothélial, pachymétrie. Cette plateforme permet de détecter précocement un kératocône fruste et d'en suivre la progression sur des examens comparatifs fiables. Les locaux du cabinet sont situés au 28 rue Jules Ferry à Melun.
Le cabinet reçoit les patients de Melun, Fontainebleau, Sénart, Brie-Comte-Robert, Provins, Nemours, Le Mée-sur-Seine et de toute la Seine-et-Marne. Prise de rendez-vous sur Doctolib ou au 01 64 81 11 36.
Recommandations & références.
- Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea Society / Panamerican Cornea Society, 2015.
- Corneal Ectasia — Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology, 2018. aao.org
- Rapport SFO 2015 — Cornée. Société Française d'Ophtalmologie, 2015. sfo.asso.fr
- Bonnes pratiques en greffe de cornée. Agence de la biomédecine, 2020. agence-biomedecine.fr
- Recommandations pour le cross-linking cornéen. ESCRS Cornea Committee, 2019. escrs.org